考生姓名

考生号

残疾类型

残疾类别

考生有效身份证件号码

考生残疾人证件号码

申请的合理便利

请在对应方框勾选（可多选）

1.□使用盲文试卷□使用大字号试卷□使用普通试卷

2.□免除外语听力考试

3.□携带盲文笔□携带盲文手写板□携带盲文打字机

□携带电子助视器□携带照明台灯□携带光学放大镜

□携带盲杖□携带盲文作图工具□携带橡胶垫

4.□佩戴助听器□佩戴人工耳蜗

5.□使用轮椅□携带助行器□携带特殊桌椅

6.□延长考试时间

7.□需要引导辅助

8.□需要手语翻译

9.□优先进入考点、考场

10.□其他便利申请：                        （可另附）

申请人或申请人法定监护人签字

                        年  月  日

中学

审核

意见

（盖章）

年  月  日

县（市区）招办审核意见

（盖章）

年  月  日

市招办审核意见

（盖章）

     年  月  日